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il blog di Mario Ricciardi


Diario


20 marzo 2009

Staccare la spina?

“Hanno staccato la spina”. Questa formula, brutale nella sua semplicità, è stata impiegata ieri nei titoli di diversi resoconti giornalistici della morte di Natasha Richardson. L’attrice britannica, uno dei maggiori talenti della sua generazione, si è sentita male, e poi ha perso conoscenza, in seguito a quella che sembrava una banale caduta nel corso di una lezione di sci in una località montana del Canada. Quando è stato evidente che le sue condizioni erano irrimediabilmente pregiudicate, la Richardson è stata trasportata a New York, dove si è spenta nella notte tra mercoledì e giovedì. Nei titoli italiani si avverte subito l’eco di un’altra morte a proposito della quale si è usata la stessa formula. Anche se Eluana Englaro non era tenuta in vita da una macchina che le consentiva di respirare – come verosimilmente deve essere accaduto per qualche ora a Natasha Richardson – ma era piuttosto alimentata e idrata artificialmente. Oltre la superficialità delle formule due situazioni estreme e tuttavia diverse. Per entrambe si parla di “coma” perché il paziente non è cosciente. Ciò nonostante, ci troviamo al cospetto di casi che non possono essere assimilati. Eluana era incapace di nutrirsi e di idratarsi, ma capace di respirare senza aiuto.

Da quel che si capisce dai resoconti della stampa britannica e statunitense, pare che non ci sia nulla di moralmente controverso nella decisione di sospendere la ventilazione nel caso della Richardson. Anche se ciò che è accaduto appare fuori dall’ordinario, lo è solo nel senso in cui lo sono le fatalità imprevedibili. Una caduta all’apparenza banale, che non sembra aver lasciato conseguenze, dopo qualche ora si rivela fatale perché provoca un’emorragia che danneggia irreparabilmente il cervello. Chris Chandler, un neurochirurgo del King’s College Hospital di Londra, intervistato dalla BBC, ha spiegato che, per quanto improbabile, morire come è capitato a Natasha Richardson è una possibilità. Niente affatto straordinaria è invece la decisione di interrompere il supporto vitale se è stata accertata la cessazione di ogni attività cerebrale.

In casi come quello dell’attrice britannica l’interruzione della ventilazione meccanica avviene normalmente perché la cessazione di ogni attività cerebrale soddisfa il criterio proposto nel 1968 dalla commissione della Harvard Medical School come requisito necessario per poter dichiarare la morte di un paziente. Sulla cessazione dell’attività cerebrale come condizione sufficiente per considerare morta una persona c’è un largo consenso tra i medici. Infatti, tale criterio è stato recepito dalla legislazione sui trapianti di diversi paesi, che lo richiamano come decisivo per ottenere l’autorizzazione all’espianto degli organi per un’eventuale donazione. Ciò non vuol dire che esso sia esente da critiche. Ci sono paesi, come il Giappone, che non l’hanno adottato nella loro legislazione, e c’è chi ne ha messo in discussione il fondamento. L’hanno fatto di recente Rosangela Barcaro, Paolo Becchi e Paolo Donadoni in un libro (Prospettive bioetiche di fine vita. La morte cerebrale e il trapianto di organi, Franco Angeli, Milano 2008) di cui si è molto parlato. Per i tre studiosi “allo stato attuale delle conoscenze medico-biologiche l’equivalenza tra la condizione neuropatologica della morte cerebrale totale e la morte dell’organismo” non è “fondata su dati inoppugnabili”. Probabilmente sarebbe più corretto descrivere il morire come un processo, di cui la cessazione delle funzioni del cervello è certamente un momento essenziale, ma niente affatto unico. La vita può continuare, e altri organi andare avanti nelle loro funzioni, ancora per qualche tempo, a lungo se c’è l’intervento di un sostegno artificiale adeguato. Ciò per Barcaro, Becchi e Donadoni pone un problema morale per quel che riguarda l’espianto degli organi, che non dovrebbe avvenire in assenza di un consenso esplicito e anticipato del paziente. La soluzione del “silenzio-assenso” prospettata anche nel nostro paese – giustificata sulla base di un argomento fondato su considerazioni utilitaristiche – è inaccettabile per chi rigetta l’idea che si possa usare il corpo di una persona senza la sua autorizzazione. Giustamente i tre studiosi osservano che non si può parlare di dono quando non c’è l’intento di donare.

Si può immaginare che in certi casi l’interruzione del sostegno vitale accelera in modo significativo il processo del morire allo scopo di ricavare dal corpo di un paziente – morente ma non ancora del tutto morto – organi utilizzabili per un trapianto. Da quel che sappiamo, ciò non è accaduto nel caso di Natasha Richardson, la cui morte è stata consentita perché era ormai comunque inevitabile, ma non per ottenere uno scopo ulteriore. Oltre le banalizzazioni, la sua fine ci ricorda che morire è un processo, che in alcuni casi può andare avanti a lungo, con o senza l’intervento del medico, che non si lascia catturare agevolmente da una definizione. Certo, ci sono criteri del morire che possono essere considerati sufficienti in certe situazioni, ma dovremmo impiegarli sempre nella consapevolezza che non devono essere applicati in modo meccanico.

Pubblicato su Il Riformista il 20 Marzo 2009


5 febbraio 2009

Riflessioni sul caso Englaro

Come c’era da temere, il trasferimento di Eluana Englaro nella clinica dove dovrebbero aiutarla a morire ha provocato reazioni forti. C’è chi ha pianto. Chi ha gridato. Chi si è spinto pericolosamente vicino al limite della violenza per impedire il primo passo verso l’esecuzione della sentenza della Cassazione che autorizza l’interruzione dell’alimentazione e dell’idratazione forzata cui la giovane donna è sottoposta da anni.

Per quanto si possa disapprovare sul piano della sensibilità personale le forme più estreme in cui la protesta si è manifestata in queste ore, credo che un liberale non possa fare altro che accettarle su quello politico. Almeno fino a quando rimangono entro i confini del giuridicamente lecito. Se si è convinti in buona fede che porre fine alla vita di Eluana Englaro nel modo indicato dalla sentenza della Cassazione è moralmente sbagliato è comprensibile che si manifesti il proprio dissenso. Più forte è la convinzione che si sta per uccidere un innocente, maggiore sarà il desiderio di protestare facendo sentire la propria voce. Anche urlando se necessario. Si può contestare il luogo e il momento, ma non credo si possa negare il diritto di farlo.

Diversa è la valutazione del comportamento di chi non esprime il proprio dissenso attraverso una manifestazione pubblica ma scrive o ragiona ad alta voce su ciò che sta accadendo. In questo caso mi pare che ciascuno avrebbe il dovere morale di esercitare un controllo più rigoroso su ciò che dice. Non ho in mente solo le affermazioni sul ritorno della pena di morte nel nostro ordinamento fatte da diversi prelati e esponenti del mondo cattolico. Anche espressioni più pacate – come quelle usate da Monsignor Sgreccia nell’intervista concessa a questo giornale – mi sembrano criticabili. Almeno se si è convinti, e anche un credente dovrebbe esserlo, che il fine dell’argomentazione non giustifichi qualsiasi mezzo per far prevalere la propria tesi. Sgreccia sostiene che è una “falsità scientifica” la qualifica di “permanente” per lo stato in cui Eluana si trova da anni. Sarebbe così se quel “permanente” fosse da intendersi nel senso di “certamente irreversibile”. In realtà, una larga parte dei termini impiegati dai medici per qualificare lo stato di un paziente esprimono un giudizio sulla probabilità che un evento accada. La questione è che, nel caso di Eluana, la probabilità di un risveglio è così bassa da essere statisticamente irrilevante. Ciò è ritenuto sufficiente nella nomenclatura convenzionale per classificarlo come “permanente”. Dire che “nessuno può sapere se si sveglierà” è vero nel senso che molte cose che abbiamo buone ragioni per credere sono nondimeno incerte. Tuttavia, credo che sia sbagliato accettare il rischio che le proprie parole alimentino aspettative irragionevoli in coloro che hanno una persona cara nello stesso stato in cui si trova Eluana Englaro e vorrebbero disperatamente credere che c’è ancora plausibile speranza di un risveglio.

Sgreccia dice il vero anche quando ricorda che di recente medici e neurologi hanno messo in discussione l’opportunità di usare una qualificazione ambigua come “permanente”. Ciò nonostante, provo qualche perplessità nel rilevare tanta fiducia da parte di un prelato nelle opinioni degli scienziati sulla vita e sulla morte. La ragione per cui si dubita della nomenclatura convenzionale è che sono state sollevate obiezioni all’uso di un termine che sembra esprimere una certezza per descrivere qualcosa che – in senso stretto – è solo altamente probabile. Di qui le conclusioni del congresso cui allude Sgreccia. Tuttavia, queste obiezioni non sono “scienza buona” che scaccia quella “cattiva”. Al contrario, esse sono il risultato di una critica di carattere filosofico delle scelte classificatorie operate in passato dagli scienziati. La questione di fondo è che non solo non possiamo escludere con certezza che, per quanto altamente improbabile, Eluana potrebbe riprendere coscienza, ma neppure possiamo dire di sapere se ella sia ancora capace in qualche senso di “esperienza”. Non lo sappiamo e forse non potremo saperlo mai perché non abbiamo accesso diretto all’esperienza di nessuno, nemmeno di una persona che non si trova in stato vegetativo permanente.

Eluana è viva, in uno dei diversi modi in cui si può dire che ci sia vita. L’interruzione dei trattamenti ne provocherebbe la morte. Ciò avverrebbe non per cattiveria o per cattiva volontà di qualcuno ma perché la magistratura ha ritenuto che ci siano prove sufficienti per concludere che non sarebbe mai voluta vivere come ha fatto fino a ora e che, come ciascuno di noi, aveva il diritto di rifiutare di essere sottoposta a un trattamento sanitario contro la propria volontà. La decisione della Cassazione è stata presa in assenza di una legge che disciplini in modo specifico questo tipo di circostanze, ma sulla base di una ricostruzione complessiva del diritto. Considerando i principi costituzionali e le norme comunque rilevanti per il caso. Da questo punto di vista non credo che si possa criticarla. Ciò nonostante, non penso sia saggio accontentarsi di un precedente che attribuisce un peso determinante alle prove testimoniali nel ricostruire la volontà di rifiutare un trattamento. Una volontà presunta o ricostruita di morire non è la stessa cosa di una dichiarazione esplicita e formale, con le adeguate garanzie che essa rispecchi il giudizio ponderato di una persona.

Per questo è necessario che il parlamento risolva il problema approvando una legge sulle disposizioni anticipate. Di questo dovremo discutere nei prossimi mesi. Sarebbe opportuno farlo senza ipocrisie, anche da parte dei non credenti. Se si accetta il principio che ciascuno ha diritto di disporre della propria vita chiedendo di non essere tenuto in vita artificialmente diventa difficile giustificare che si neghino i mezzi necessari per morire in modo dignitoso e indolore a un malato che è cosciente e non vuole continuare a soffrire senza alcuna ragionevole speranza di guarigione. Anche se questo comporta il rischio di accelerare la morte.

Pubblicato su Il Riformista il 5 febbraio 2009



12 dicembre 2008

Suicidio assistito

 

 La trasmissione di Sky andata in onda nel Regno Unito nel corso della quale sono stati mostrati gli ultimi istanti di vita di Craig Ewart, suicidatosi con l’assistenza di un medico in una clinica svizzera, ha suscitato grande scalpore anche nel nostro paese. Minor rilievo ha ricevuto invece un’altra notizia diffusa dagli organi di stampa britannici nelle stesse ore: la decisione della pubblica accusa di non procedere a carico dei genitori di Daniel James, un giovane paralizzato in modo irreversibile in seguito a un incidente, che lo hanno accompagnato, sempre in Svizzera, dove la mano pietosa di un medico ne ha esaudito il desiderio di farla finita con una vita che egli aveva più volte affermato di trovare intollerabile. Per la pubblica accusa processare i genitori di James per quello che secondo la legge britannica è un reato non è nel “pubblico interesse”.


Si ha la sensazione che qualcosa sta cambiando nel Regno Unito per quel che riguarda l’attitudine diffusa del pubblico nei confronti del cosiddetto “diritto di morire”. A pochi anni di distanza dall’ultima proposta di legge per legalizzare il suicidio assistito – presentata nel 2006 da Lord Joffe – sembra che i sostenitori di una modifica dell’attuale legislazione che proibisce di aiutare una persona a suicidarsi siano più ottimisti che in passato sulla possibilità di ottenere ciò che chiedono. Di questo relativo ottimismo c’è testimonianza, ad esempio, nel libro che Mary Warnock – una delle più autorevoli studiose di bioetica del Regno, oggi membro della House of Lords – ha scritto con Elisabeth Macdonald, un’oncologa con una vasta esperienza nel campo dell’etica medica e dei rapporti tra medicina e diritto. Easeful Death. Is There a Case for Assisted Dying? (Oxford University Press, Oxford 2008) è una difesa delle ragioni per cui sarebbe giusto riconoscere ai malati terminali, o a chi si trova in condizioni di estrema sofferenza, il diritto di disporre del modo e del momento della propria morte. Ricevendo, se necessario, un aiuto qualificato per portare a termine il proprio proposito.

In realtà le autrici sarebbero in favore di un’interpretazione ancora più radicale del diritto di morire, che aprirebbe la strada anche all’eutanasia per le persone che non si trovano in condizione di compiere personalmente le azioni necessarie per suicidarsi ma che hanno chiesto di por fine alle proprie sofferenze, sia attraverso un documento redatto in precedenza sia manifestando questo desiderio direttamente, dopo che una  malattia o un incidente le ha private della possibilità di muoversi in modo autonomo. Per la Warnock e la Macdonald si sta avvicinando il giorno in cui sarà maturata nel pubblico la consapevolezza che la vita umana non è sacra, ma ha soltanto valore, e che nessuno deve esserne privato volontariamente a meno che non ci sia un valore ancora più alto che giustifichi tale atto. Nel libro ci sono alcune ipotesi su quali potrebbero essere questi valori più alti. Certamente il benessere delle persone, ma anche considerazioni relative a ciò che è nel loro interesse quando esse non siano più in condizione di valutare la propria vita e non abbiano lasciato disposizioni a riguardo. Ciò aprirebbe la strada anche a forme di eutanasia non volontaria, sia pure in casi estremi.


La discussione in corso nel Regno Unito ci riguarda perché una mutazione della sensibilità pubblica a Londra spesso anticipa analoghi cambiamenti nel resto d’Europa. Già in passato è successo e potrebbe accadere di nuovo. Sarebbe opportuno dunque che il parlamento – che si accinge a discutere delle proposte di legge sulle “disposizioni anticipate” o “testamento biologico” di cui da più parti si è segnalata la necessità in queste settimane – tenga conto della prospettiva più generale e non scelga per quieto vivere di ignorare il  problema morale posto dalla Warnock e dalla Macdonald: continuare a vivere è sempre nell’interesse di un paziente che è irrimediabilmente sofferente o che si trova in uno stato di inconsapevolezza permanente?


Pubblicato su Il Riformista il 12 dicembre 2008


19 novembre 2008

Eluana Englaro e Nancy Cruzan

In una democrazia liberale si possono criticare le sentenze. Anzi, si potrebbe sostenere che si deve, quando si è convinti che contengono un ragionamento fallace o che non sono adeguatamente argomentate. Tuttavia, il legittimo – e talvolta salutare – controllo da parte dell’opinione pubblica dovrebbe sempre essere esercitato con rispetto sia di chi giudica, e delle parti, sia della verità. Purtroppo nel nostro paese spesso non ci si attiene a questa regola elementare del dibattito pubblico, con conseguenze perniciose. Un esempio di questo tipo di distorsione lo abbiamo davanti in questi giorni con alcune reazioni alla sentenza sul caso di Eluana Englaro. In particolare, colpisce la disinvoltura con cui è stata richiamata la vicenda di Terry Schiavo, affermando che ci troveremmo di fronte alla stessa situazione. In realtà le cose non stanno in questo modo.

Se è vero che, dal punto di vista medico, i due casi sono simili, da quello legale e morale essi presentano asimmetrie che non è possibile trascurare. Nel caso della Schiavo, infatti, le testimonianze relative alla volontà della donna di non essere sottoposta indefinitamente a trattamenti che la tenessero in vita se si fosse trovata in stato vegetativo senza ragionevole possibilità di recupero, non erano affatto concordanti. Contro quella del marito, di suo fratello e della cognata, c’erano le deposizioni della madre della donna e di un’amica di infanzia che affermavano il contrario. La Corte alla fine ha ritenuto che le prime fossero più attendibili delle seconde, autorizzando la sospensione dell’alimentazione. Un verdetto che molti hanno criticato anche alla luce della personalità di Michael Schiavo, il marito di Terry, le cui motivazioni sono apparse a diversi commentatori non del tutto limpide.


Nel caso di Eluana Englaro, invece, nessuno ha mai proposto testimonianze discordanti relative alla volontà della donna di non essere tenuta in vita artificialmente. Nemmeno è mai stata messa in dubbio l’attendibilità o la buona fede dei testimoni sentiti nel corso del processo. Se proprio si volesse richiamare un precedente rilevante per criticare le decisioni della magistratura italiana sul caso Englaro – ma non l’ultima sentenza della Cassazione che, è bene ricordarlo, riguarda soltanto una questione procedurale – si dovrebbe guardare piuttosto alla decisione della Corte Suprema degli Stati Uniti nel caso Cruzan v. Director Missouri Department of Health del 1990. Si tratta di una pronuncia relativa a un caso del tutto simile a quello della Englaro perché fondato su testimonianze concordanti. In quel procedimento, la Corte Suprema Federale decise a maggioranza di confermare la decisione della Corte Suprema del Missouri che aveva respinto la richiesta di sospendere l’alimentazione e l’idratazione artificiali in quanto ritenne che le condizioni imposte dai giudici locali per concedere l’autorizzazione non fossero incostituzionali. In particolare, la Corte del Missouri aveva stabilito che in assenza della dichiarazione formale prevista dalla legislazione statale sulle disposizione anticipate (il c.d. Living Will) ci fossero almeno “chiare e convincenti, intrinsecamente affidabili” prove della volontà della paziente di non essere sottoposta a trattamento per tenerla in vita in circostanze come quelle in cui si trovava al momento della sentenza. Pur ammettendo l’esistenza di un diritto costituzionale di rifiutare un trattamento sanitario, l’estensore della sentenza della Corte Suprema Federale (l’allora Chief Justice Rehnquist) ha sostenuto che gli Stati possono stabilire requisiti di prova stringenti quando la volontà di morire deve essere ricostruita indirettamente.


La sentenza del caso Cruzan è considerata tuttora un precedente dotato di autorità nella giurisprudenza della Corte Suprema in materia di diritto morire. Gli argomenti di Rehnquist sono stati criticati, ad esempio da Ronald Dworkin, ma rimangono ancora oggi una testimonianza importante di come si possa tentare di conciliare il diritto delle persone di rifiutare un trattamento sanitario con l’esigenza pubblica di tutela della vita di chi si trova in una situazione di vulnerabilità. Per quel che riguarda il nostro paese, la sentenza Cruzan offre due spunti di riflessione importanti per il dibattito in corso. In primo luogo che, anche se si ammette che c’è un diritto costituzionale di lasciarsi morire, la volontà di esercitarlo dovrebbe essere espressa in modo univoco e formale. In secondo luogo che, in assenza di uno strumento legale per disporre dei trattamenti cui si viene sottoposti, le prove testimoniali presentano un rischio maggiore di abusi o errori.

Pubblicato su Il Riformista il 19 novembre 2008



14 novembre 2008

L'ultima parola sulla vicenda Englaro

La Cassazione ha finalmente detto l’ultima parola sulla vicenda di Eluana Englaro. Respingendo il ricorso della procura, la corte ha aperto la strada alla cessazione dell’alimentazione e dell’idratazione artificiali che l’hanno trattenuta in vita in questi anni. Per il padre della ragazza, che tanto ha lottato per ottenere il riconoscimento del diritto a lasciar morire dignitosamente sua figlia, comincia l’ultima parte di un lungo calvario, che speriamo si svolga al riparo da ulteriori clamori.

Se la controversia giudiziaria si conclude, ciò non vuol dire che tutti i problemi siano risolti. Lo spazio concettuale entro il quale hanno dovuto muoversi i giudici non è di quelli dove ci sono confini ben delineati. Ricordiamo brevemente quali sono i nodi principali da sciogliere. Da un lato c’è la questione del diritto di un malato di rifiutare le cure. La nostra Costituzione – sia pure con qualche limite – riconosce questo diritto. Dall’altro c’è il diritto a non essere privati ingiustamente della vita. Nel passaggio dai principi all’azione ci sono diverse difficoltà che il caso di Eluana Englaro ha illustrato in modo drammatico. Se il paziente non è più cosciente, e non ha manifestato in precedenza in modo univoco la propria volontà di non essere sottoposto a certi tipi di cura, risulta difficile immaginare che qualcun altro – per quanto ben intenzionato – abbia il diritto di decidere al suo posto. La controversia giudiziaria sulla sorte di Eluana è nata in parte proprio dall’incertezza relativa alle sue volontà, che sono note solo perché riportate da testimoni. Una traccia che molti considerano – non a torto – troppo labile per sostenere il peso di una decisione importante come quella di interrompere i trattamenti che la mantengono in vita.

Sul piano morale le alternative lasciate aperte dalla sentenza hanno comunque implicazioni che non si possono accettare a cuor leggero. Lasciar morire una persona quando si potrebbe impedirlo normalmente è equivalente a ucciderla. Interrompere l’alimentazione e l’idratazione artificiali di una persona in coma, anche se siamo ragionevolmente sicuri che essa non ha alcuna possibilità di riprendersi, comporta come conseguenza la morte per disidratazione o denutrizione. Una conseguenza, è bene sottolinearlo, che non possiamo considerare accidentale.

Da questi dilemmi tragici, che la magistratura ha cercato di sciogliere come meglio poteva, dobbiamo ripartire per impedire che casi come quello di Eluana accadano in futuro. Per questo è necessaria una legge che trovi un equilibrio ragionevole tra la difesa della vita di un essere umano inerme e il giusto riconoscimento del diritto di ciascuno di decidere della propria esistenza. Che comporta inevitabilmente il potere di metterle fine, o di chiedere che ciò avvenga in modo dignitoso, e in un ambiente adeguato, quando andare avanti è diventato insostenibile. Tuttavia, questo diritto deve essere esercitato in piena coscienza e manifestato in modo chiaro da persone al riparo da pressioni e condizionamenti psicologici. Non è accettabile che la libertà di disporre della propria vita diventi lo strumento attraverso il quale passa l’eliminazione di chi è ormai soltanto un peso per la società. “Non voglio più vivere così” è un pensiero che può attraversare la mente di chiunque – specialmente persone vulnerabili come gli anziani o i malati gravi –  in un momento di disperazione. Nel caso di pazienti che si trovano nelle condizioni in cui era Eluana ciò richiede dunque la necessità di ricorrere a disposizioni anticipate redatte in modo da impedire abusi o decisioni avventate. In caso di dubbio, infatti, una legislazione liberale dovrebbe comunque dare precedenza al diritto fondamentale a non essere privati ingiustamente della vita. Solo in questo modo è possibile andare oltre le polemiche di questi anni facendo un progresso nella direzione di una società più giusta anche con chi non è più in grado di far sentire la propria voce perché non ne ha la forza o ne ha perso la possibilità.

Pubblicato su Il Riformista il 14 novembre 2008


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